« PULSION ET DESTRUCTIVITE  » 
«  Traumatisme et destructivité  »

Vendredi 28 juin 2013
Maison d’Accueil des Sœurs Franciscaines
50 rue Gaston Diderich  L-1011  Luxembourg

Pour vous inscrire veuillez imprimer et renvoyer le formulaire ci-dessous à l'adresse suivante  : 

GERCPEA
	36 rue Tony Neuman
L - 2241 Luxembourg

ou le faxer au numéro : +(352) 47 21 74 74 
ou le remplir, le stocker en ensuite l'envoyer comme attaché à l'adresse Email suivante: mailto:sfrisch@pt.lu

Je soussigné(e), participerai à la Journée de Travail du GERCPEA 
le vendredi 28 juin 2013 
« PULSION ET DESTRUCTIVITE »
« Traumatisme et destructivité »

Formulaire d'inscription

Nom  : 	

Prénom : 	

Profession : 	

Tél. : 	

Adresse professionnelle : 	

Adresse privée : 	

Tél. : 	

E-mail. : 	

Montant de 
l'inscription : 	*52 € sans repas
	 40 € étudiant(e) sur justicatif) 
	*55 € sans repas après le 20 juin 2013
	*Supplément repas 16 € : OUI – NON
	  (Barrez la mention inutile) 

	*Veuillez impérativement préciser si vous désirez prendre 
	le repas. Merci.

Par virement bancaire ou internet
Banque et Caisse Epargne de l'Etat – LUXEMBOURG
Pour versement par virement bancaire ou internet
Code BIC/SWIFT  :  BCEELULL 
Code IBAN : LU31 0019 1200 2058 6000
(Luxembourg-Allée Schaeffer)
Le paiement tient lieu d'inscription.